Для внедрения общеобязательного медицинского страхования Украине потребуется от 2 до 5 лет и 70 млрд грн.

Медицинскую помощь по гарантированной государством страховке будут получать все граждане, включая неработающих, пенсионеров, инвалидов, студентов и детей до 16 лет.

За каждого работающего украинца работодатель будет ежемесячно отчислять в Фонд страхования – от 7 до 10% заработной платы.

Факты ICTV совместно с экспертами постарались разобраться, что изменится в сфере здравоохранения, если законопроект “Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании” вступит в силу.

 

Как было?

 

Старая система советской медицины была почти идеальна — врачи получали достойные зарплаты, по вызову приезжали к пациентам домой, не нужно было доплачивать за лекарства и платить в карман врачам, система позволяла охватить огромные территории и работать профилактически. Но могла она быть такой только потому, что в советском государстве все доходы возвращались назад в бюджет — не было частной собственности, счетов в банках, не было богатых и бедных.

Возврата к старой системе уже не будет, потому что народ Украины выбрал путь капиталистического развития экономики, считает профессор Ольга Богомолец (председатель парламентского комитета по вопросам здравоохранения), и признается, что несоответствие экономических систем и нарастающее недофинансирование отрасли здравоохранения привели к бытовой медицинской коррупции.

 

Почему так получилось?

 

Врачи не могли больше выживать на мизерную зарплату, которую им платило государство и вынуждены были компенсировать эту недостачу из тех денег, которые люди, так сказать, не доплачивают налогами в госказну, но готовы поделиться с доктором.

В последние годы больницы вообще не получали денег на развитие. Деньги, которые поступают (общая сумма в 2016 году — 56,5 млрд грн, из них — 44 млрд грн пошли на субвенции в регионы) — это фонд зарплат, комуналки и частично покрытие медикаментов. В бюджет не заложены деньги на обеспечение хозяйственной деятельности, даже расходники.

Где главврач должен брать деньги на лекарства, лампочки или дезинфицирующие средства, если они не заложены в бюджет? Так и возникают договоренности между руководством медучреждения и медицинским персоналом, одни закрывают глаза на несанкционированные заработки, а другие делятся деньгами, полученными от пациентов.

 

Что будет дальше?

 

Пошаговая стратегия постепенного перехода к ОМС прописана в материалах парламентских слушаний, утверждена Верховной Радой и теперь в Министерстве здравоохранения, наконец-то, должны приступить к её реализации.

Страховщиком сможет выступать Фонд обязательного социального медицинского страхования, созданный государством.

Со слов юриста Катерины Гутгарц, застрахованными лицами будут: наемные работники, предприниматели, лица, работающие на основании гражданско-правовых договоров, осуществляющие независимую деятельность, пенсионеры, инвалиды, дети, неработающие граждане и т.д.

Причем, заключать договора страхования в интересах работников будут работодатели, предприниматели и осуществляющие независимую деятельность – сами в отношении себя, а вот в интересах безработных, детей, пенсионеров, инвалидов будут действовать органы местного самоуправления.

Учреждения здравоохранения после аккредитации смогут стать субъектами ОМС и получать оплату своих услуг за счет страховых выплат.

Перечень медицинских услуг, лекарственных средств, которые будут предоставляться по страховке, будет определен Программой общеобязательного медицинского страхования.

Разрабатывать Программу будет Министерство здравоохранения, а утверждать Кабинет Министров.

Олег Мусий, экс-министр, автор одного из законопроектов  “Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании” (№ 4981-1) рассказал Фактам ICTV, что по предварительным просчетам экономистов, переход на ОМС обойдется Украине в 70 млрд грн.

Размер страхового платежа будет определяться Законом о госбюджете на год. Но не станет превышать 10% от заработной платы в месяц.

О точной сумме затрат говорить пока рано, для этого необходимо провести ряд подготовительных шагов:

Министерство здравоохранения — адаптировать и принять к обязательному выполнению Европейские клинические протоколы, стандарты лечения, маршрутные листы для пациентов, разработать обоснованный пакет гарантированной государством (безоплатной для населения) медицинской помощи.

Министерство финансов — утвердить модель расчета стоимости медицинской услуги.

Кабинет Министров — утвердить перечень референтных (сравнительных) цен на медикаменты и цен в референтных странах, провести расчёт себестоимости медицинской услуги, утвердить механизм оплаты за медицинскую услугу.

Министерство Соцполитики — создать и утвердить стандарты системы медицинского страхования.

Министерство образования — изменить систему высшего и среднего медицинского образования, переподготовить специалистов и управленцев для работы в новой системе.

Это всего лишь первые шаги из необходимых 25, которые должны привести в соответствие качество и доступность медицинской помощи для всех граждан Украины.

Что покроет ОМС

Государственный гарантированный базовый пакета бесплатных (для людей) услуг — может и должен пересматриваться государством раз в один-два года и, в зависимости от поступлений в бюджет, увеличиваться.

Зоряна Черненко (главный эксперт медицинской группы Реанимационный пакет Реформ, эксперт Центра реформ при Кабмине) предполагает рассматривать следующие варианты:

1. Первичная медицина (в том числе неотложная помощь, вакцинация, профилактические меры) и некоторые услуги  вторичной (диагностика по направлению, ограниченое количество визитов к специалистам), а социально значимые медуслуги (экстренная помощь, диабет, ВИЧ, туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания) будут покрыватся по отдельным соцпрограммам.

2. Все выше перечисленные, как часть одной страховой программы.

На самом деле таких комбинации может быть много. Например, вопрос стоматологии для социально незащищенных слоев населения или психиатрической помощи, все еще остается открытым.

Внедрение общеобязательного медицинского страхования не исключает существование также и добровольного медицинского страхования, в отношении тех услуг и страховых случаев, на которые не будет распространяться обязательная страховка.

По мнению Александра Мельничука, представителя страховой компании PZU в Украине, обязательное медицинское страхование должно обеспечить всем гражданам Украины гарантированный минимум медицинских услуг. Все, что сверх этого — может предоставить людям добровольное страхование. Но пока не будет видения системы с гарантированным минимумом медицинских услуг, говорить о введении ОМС нельзя.

 

О европейских стандартах

 

Европейские стандарты здравоохранения включают: физическую доступность лечебных учреждений, обеспеченность медработниками, койками, условия пребывания и т.д.

Медицинские стандарты — т.е. как ставить диагноз, как лечить, и какой должен быть (или возможен) результат. И то и другое влияет на необходимые затраты и важно для контрактной модели медобслуживания, а тем более при ОМС.

Бытует мнение, что эти вещи можно просто позаимствовать из зарубежного опыта. Актуальный пример – идея применить социальный стандарт экстренной медицинской помощи американского образца, т.е. без врачей, а со специалистами, которые могут оказывать только домедицинскую помощь.

Любой грамотный организатор здравоохранения скажет, что такой стандарт в ближайшей и среднесрочной перспективе внедрить совершенно невозможно. Потому что необходимо обучить и поставить в строй тысячи “домедиков”. Кроме того, украинские дороги не сравнимы с американскими, а значит, быстро доехать до больницы никак не получится.

Квалифицированную медпомощь у нас еще довольно долго будут оказывать еще на догоспитальном этапе, — признается эксперт Константин Надутый. Такая система нуждается в хороших больницах, куда “домедики” привезут больного, но у нас их точно нет в необходимом количестве и оснащении.

Вторая составляющая — медицинские стандарты. Их несложно перевести с английского языка на украинский, но, как утверждают эксперты, почему-то Минздрав за два последних года никак не справится с этой работой.

Председатель парламентского комитета по вопросам здравоохранения профессор Ольга Богомолец твердо уверенна, что без адаптации европейских стандартов лечения внедрение ОМС – это преступление, потому что пациенты вынуждены будут платить за лечение сомнительного качества, и считает, что за адаптацию протоколов лечения должен отвечать не Минздрав, а профессиональные ассоциации врачей разного профиля, которые смогут выполнить эту работу быстрее и качественнее.

Страховая медицина лишь инструмент, который должен увеличить продолжительность и качество жизни, поэтому качество и доступность должны быть ключевыми, — говорит Богомолец.

Эксперты и авторы законопроектов до сих пор не могут сойтись в едином мнении относительно времени для внедрения ОМС в Украине. Пока речь идет только о подготовительной работе и поэтапном подходе к новой системе, на которую отводится от 2 до 5 лет.

Зоряна Черненко, (главный эксперт медицинской группы Реанимационный пакет Реформ, эксперт Центра реформ при Кабмине), считает, что даже пять лет — это очень оптимистичный сценарий:

Мы должны провести изменения формы бюджетних учереждений. Надо определить, как будут платиться деньги — за каждую медуслугу из бюджета, выплачиваться страховым фондом за страховой случай или по другой модели? Мы сможем запустить страховые фонды, если изменения проведут ВСЕ больницы Украины (не треть или половина, а именно все). Только тогда мы сможем двигаться дальше. Но мы не можем гарантировать, что даже через 5 лет, после внедрения общеобязательного страхования, в страховом фонде появятся дополнительные деньги.

 

Что необходимо для ОМС?

 

• Привлечение дополнительных средств.
• Решение вопроса, как больницы будут сотрудничать с фондом страхования, на каких условиях они будут выполнять эти договоренности?
• Определиться на основании чего они будут получать деньги от фонда?
• Ввести договора, провести учет всей медицины, которая есть в Украине, путем распределения того, что мы называем медицинскими услугами.
• Определиться, сколько средств государство может потратить на малообеспеченных, на пенсионеров, на многодетные семьи и заплатить за них страховку, которой не хватает для покрытия всех необходимых расходов.
• Внедрить систему контроля качества медицинской помощи.

 

Будут ли сокращения персонала?

 

Больниц у нас много, хороших мало, а таких как нужно для комплексного оказания помощи в острых состояниях, практически нет. Разве что областные больницы к этой категории могут быть отнесены.

Абсолютно не хватает хосписных коек, реабилитационных. Как признается Константин Надутый, больниц у нас примерно в 2 раза больше, чем необходимо, но коек всего на 20% больше, чем в среднем по Европе:

Эти цифры частенько перевирают, утверждая, что больше половины коек не нужны. При этом игнорируется факт, что люди сегодня не получают стационарную помощь только потому, что не могут ее оплатить.Честный анализ показывает, что мы стоим на пороге кадровой катастрофы. Особенно это касается первичного звена, в государственных учреждениях уже не хватает даже анестезиологов и акушеров-гинекологов, не говоря уже о педиатрах.

У нас крайне деформировано распределение полномочий между врачами и средними медицинскими специалистами. Врачи выполняют сестринскую работу, а медсестры частенько работают писарями при врачах. С кадрами, как и с другими ресурсами системы – нет порядка, использование нерациональное, избыточность мнимая.

 

Как будет уживаться ОМС и ДМС?

 

ОМС должно обеспечить универсальный охват населения необходимой медицинской помощью. Однако нигде в мире этот охват не означает — всем абсолютно все. Зависимо от финансовых возможностей покрываются риски по большему или меньшему перечню проблем со здоровьем. Не везде, например, покрывается стоматология, имплантация — крайне редко. Сложная кардиохирургия, некоторые очень дорогие и редкие онкологические заболевания тоже.

Таким образом, для добровольного медицинского страхования поле всегда остается. Опыт показывает, что уровень финансирования из консолидированных общественных фондов (бюджет, бюджет+ОМС или ОМС) должен покрывать потребности системы не менее чем на 70% (лучше 80-90).

Украинцы, которые хотят получать качественные медицинские услуги, платят за них уже сегодня. Основным потребителем ДМС остается корпоративный клиент.

 

Что дает ДМС?

 

Базовые программы медицинского добровольного страхования обычно представлены в трех вариантах: Эконом, Стандарт и Элит.

Все они включают в себя оказание неотложной помощи, консультирование в поликлинике и стационарное лечение. Программы покрытия медикаментов, стоматологии в дешевых полисах могут отсутствовать.

Стоимость годового полиса от 240 у.е. и колеблется в зависимости от класса клиник, в которых будет обслуживаться застрахован. К базовых программ можно добавлять и другие опции покрытия, такие как стоматология, проф. осмотр.

В некоторые программы страхования для корпоративных клиентов крупные компании с недавних пор стали включать покрытие критических заболеваний таких как: онкология, сердечно-сосудистые (в том числе инфаркт, инсульт), заболеваний, связанных с необходимостью пересадки органов. Страховые суммы по таким рискам могут составлять 50-100 тыс. грн по одному случаю.

 

Как определяется цена страховки?

 

Однозначного ответа нет. В нашей стране пока ещё нет четких универсальных тарифов. Стоимость полиса при добровольном медицинском страховании зависит от многих факторов и просчитывается индивидуально:

• Возраста застрахованного (детям полис дороже);
• Общей стоимости покрытия (платеж за страховку с покрытием 50 тыс. грн и 250 тыс. грн будут отличаться);
• Перечня программ (только экстренная помощь дешевле, чем полис с программой стоматологии, вакцинации, оздоровления);
• Дешевле будет полис, где покрывается посещение клиник с более низкой ценой на услуги, тогда как обслуживание в клиниках ВИП-уровня даже в рамках программы “Поликлиника” будет стоить дороже;
• Непосредственно от страховой компании.

Цена полиса по классификации уточняется непосредственно у агента страховой компании, учитывая ваши исходные данные и пожелания.

 

Как сэкономить на страховке?

 

• Уменьшить общую сумму страхового лимита (до 100 тыс. грн);
• Подобрать клиники средней ценовой категории;
• Ввести франшизу на опцию медикаменты и стоматология (частичная оплата стоимости лекарств и услуг. Даже франшиза в 20% снизит общую стоимость полиса);
• Согласиться на лимиты по некоторым опциям (например, стоматологическая помощь в рамках лимита 500-1000 грн);

 

Советы врача

Эксперт Юлия Володина-Брикульская (врач-координатор в медицинском ассистансе страховых компаний) считает, что опция скорой помощи и стационара должна быть обязательной, так как именно это всегда случается внезапно и тянет много денег.

• программа “Поликлиника” с клиниками среднего уровня очень удобна;
• программа медикаментов, даже с небольшой франшизой также всегда пригодится за год пользовании страховкой;
• понадобиться ли стоматологическая помощь (состояние зубов в момент страхования) вопрос спорный, иногда от этой опции можно отказаться;
• программа лечения онкологических заболеваний во многих страховых выделяется отдельно. Она бесспорно желательна. Но это стоит слишком дорого.

 

Марина Лышак