Для впровадження загальнообов’язкового медичного страхування Україні потрібно від 2 до 5 років і 70 млрд грн.
Медичну допомогу за гарантованою державою страховкою отримуватимуть всі громадяни, включаючи непрацюючих, пенсіонерів, інвалідів, студентів та дітей до 16 років.
За кожного працюючого українця роботодавець буде щомісяця відраховувати до Фонду страхування – від 7 до 10% заробітної плати.
Факти ICTV спільно з експертами постаралися розібратися, що зміниться в сфері охорони здоров’я, якщо законопроект “Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування” набуде чинності.
Як було?
Стара система радянської медицини була майже ідеальна – лікарі отримували гідні зарплати, за викликом приїжджали до пацієнтів додому, не потрібно було доплачувати за ліки та платити в кишеню лікарям, система дозволяла охопити величезні території та працювати профілактично. Але могла вона бути такою тільки тому, що в радянській державі всі доходи поверталися назад в бюджет – не було приватної власності, рахунків в банках, не було багатих і бідних.
Повернення до старої системи вже не буде, тому що народ України вибрав шлях капіталістичного розвитку економіки, вважає професор Ольга Богомолець (голова парламентського комітету з питань охорони здоров’я), і зізнається, що невідповідність економічних систем і наростаюче недофінансування галузі охорони здоров’я призвели до побутової медичної корупції.
Чому так вийшло?
Лікарі не могли більше виживати на мізерну зарплату, яку їм платила держава і змушені були компенсувати цю нестачу з тих грошей, які люди, так би мовити, не доплачують податками в держскарбницю, але готові поділитися з лікарем.
В останні роки лікарні взагалі не отримували грошей на розвиток. Гроші, які надходять (загальна сума в 2016 році – 56,5 млрд грн, з них – 44 млрд грн пішли на субвенції в регіони) – це фонд зарплат, комуналки і частково покриття медикаментів. У бюджет не закладені гроші на забезпечення господарської діяльності, навіть на витратні матеріали.
Звідки головний лікар повинен брати гроші на ліки, лампочки або дезінфікуючі засоби, якщо вони не закладені в бюджет? Так і виникають домовленості між керівництвом медзакладу і медичним персоналом, одні закривають очі на несанкціоновані заробітки, а інші діляться грошима, отриманими від пацієнтів.
Що буде далі?
Покрокова стратегія поступового переходу до ОМС прописана в матеріалах парламентських слухань, затверджена Верховною Радою і тепер в Міністерстві охорони здоров’я, нарешті, повинні приступити до її реалізації. Страховиком зможе виступати Фонд обов’язкового соціального медичного страхування, створений державою.
Зі слів юриста Катерини Гутгарц, застрахованими особами будуть: наймані працівники, підприємці, особи, що працюють на підставі цивільно-правових договорів, які впроваджують незалежну діяльність, пенсіонери, інваліди, діти, непрацюючі громадяни і т.д.
Причому, укладати договори страхування на користь працівників будуть роботодавці, підприємці та особи, що здійснюють незалежну діяльність – самі по відношенню до себе, а ось в інтересах безробітних, дітей, пенсіонерів, інвалідів будуть діяти органи місцевого самоврядування. Заклади охорони здоров’я після акредитації зможуть стати суб’єктами ОМС і отримувати оплату своїх послуг за рахунок страхових виплат.
Перелік медичних послуг, лікарських засобів, які будуть надаватися по страховці, буде визначено Програмою загальнообов’язкового медичного страхування. Розробляти Програму буде Міністерство охорони здоров’я, а затверджувати Кабінет Міністрів.
Олег Мусій, екс-міністр, автор одного із законопроектів “Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування” (№ 4981-1) розповів Фактам ICTV, що за попередніми прорахунками економістів, перехід на ОМС обійдеться Україні в 70 млрд грн.
Розмір страхового платежу буде визначатися Законом про держбюджет на рік. Але не повинен перевищувати 10% від заробітної плати на місяць.
Про точну суму витрат говорити поки зарано, для цього необхідно провести ряд підготовчих кроків:
Міністерство охорони здоров’я – адаптувати і прийняти до обов’язкового виконання Європейські клінічні протоколи, стандарти лікування, маршрутні листи для пацієнтів, розробити обґрунтований пакет гарантованої державою (безоплатної для населення) медичної допомоги.
Міністерство фінансів – затвердити модель розрахунку вартості медичної послуги.
Кабінет Міністрів – затвердити перелік референтних (порівняльних) цін на медикаменти і цін в референтних країнах, провести розрахунок собівартості медичних послуг, затвердити механізм оплати за кожну медичну послугу.
Міністерство соцполітики – створити і затвердити стандарти системи медичного страхування.
Міністерство освіти – змінити систему вищої та середньої медичної освіти, перепідготувати фахівців і управлінців для роботи в новій системі.
Це всього лише перші кроки з необхідних 25, які повинні привести у відповідність якість і доступність медичної допомоги для всіх громадян України.
Що покриє ОМС?
Державний гарантований базовий пакета безкоштовних (для людей) послуг – може, і повинен, переглядатися державою раз в один-два роки і, в залежності від надходжень до бюджету, збільшуватися.
Зоряна Черненко (головний експерт медичної групи Реанімаційний пакет Реформ, експерт Центру реформ при Кабміні) передбачає розглядати такі варіанти:
1. Первинна медицина (в тому числі невідкладна допомога, вакцинація, профілактичні заходи) і деякі послуги вторинної (діагностика по напрямку, обмежена кількість візитів до фахівців), а соціально значимі медпослуги (екстрена допомога, діабет, ВІЛ, туберкульоз, серцево-судинні захворювання) будуть покриватся по окремим соцпрограми.
2. Всі вище перераховані, як частина однієї страхової програми.
Насправді таких комбінації може бути багато. Наприклад, питання стоматології для соціально незахищених верств населення або психіатричної допомоги, все ще залишається відкритим.
Впровадження загальнообов’язкового медичного страхування не виключає існування також і добровільного медичного страхування, щодо тих послуг і страхових випадків, на які не поширюватиметься обов’язкова страховка.
На думку Олександра Мельничука, представника страхової компанії PZU в Україні, обов’язкове медичне страхування повинно забезпечити всім громадянам України гарантований мінімум медичних послуг. Все інше може надати людям добровільне страхування. Але поки не буде бачення системи з гарантованим мінімумом медичних послуг, говорити про введення ОМС не можна.
Про європейські стандарти
Європейські стандарти охорони здоров’я включають: фізичну доступність медичних закладів, забезпеченість медпрацівниками, ліжками, умови перебування і т.д.
Медичні стандарти – тобто: як ставити діагноз, як лікувати, і який повинен бути (або можливий) результат. все це впливає на необхідні витрати і є важливим для контрактної моделі медобслуговування, а тим більше при ОМС.
Існує думка, що ці речі можна просто запозичити з досвіду іноземних колег. Актуальний приклад – ідея застосувати соціальний стандарт екстреної медичної допомоги американського зразка, тобто без лікарів, а з фахівцями, які можуть надавати тільки домедичну допомогу.
Будь-який грамотний організатор охорони здоров’я скаже, що такий стандарт в найближчій і середньостроковій перспективі запровадити абсолютно неможливо. Тому що необхідно навчити і поставити в роботу тисячі “домедіков”. Крім того, українські дороги не можна порівнювати з американськими, а значить, швидко доїхати до лікарні ніяк не вийде.
Кваліфіковану медичну допомогу у нас ще досить довго будуть надавати на догоспітальному етапі, – зізнається експерт Костянтин Надутий. Така система потребує хороших лікарень, куди “домедіки” привезуть хворого, але у нас їх точно немає в необхідній кількості та оснащенні.
Друга складова – медичні стандарти. Їх нескладно перевести з англійської мови на українську, але, як стверджують експерти, чомусь МОЗ за два останніх роки ніяк не впорається з цією роботою.
Голова парламентського комітету з питань охорони здоров’я професор Ольга Богомолець твердо впевнена, що без адаптації європейських стандартів лікування, впровадження ОМС – це злочин, тому що пацієнти змушені будуть платити за лікування сумнівної якості, і вважає, що за адаптацію протоколів лікування повинен відповідати не МОЗ, а професійні асоціації лікарів різного профілю, які зможуть виконати цю роботу швидше і якісніше.
В Америці, наприклад, 344 тис. осіб гинуть за рік від медичних помилок. В Україні за статистикою – 0. Тому що немає затверджених стандартів і немає можливості залучити лікаря до відповідальності за те, що він неправильно лікує.
Страхова медицина – лише інструмент, який повинен збільшити тривалість і якість життя людей, тому якість і доступність повинні бути ключовими, – каже Богомолець.
Експерти і автори законопроектів поки не можуть зійтися на єдиній думці щодо часу впровадження ОМС в Україні. Поки мова йде тільки про підготовчу роботу і поетапному підході до нової системи, на яку відводиться від 2 до 5 років.
Зоряна Черненко, (головний експерт медичної групи Реанімаційний пакет реформ, експерт Центру реформ при Кабміні), вважає, що навіть п’ять років – це дуже оптимістичний сценарій:
Ми повинні провести зміни форми бюджетних установ. Треба визначити, як будуть платитися гроші – за кожну медпослуг з бюджету, виплачуватися страховим фондом за страховий випадок або за іншою моделлю? Ми зможемо запустити страхові фонди, якщо зміни проведуть ВСІ лікарні України (не третина або половина, а саме всі). Тільки тоді ми зможемо рухатися далі. Але ми не можемо гарантувати, що навіть через 5 років, після впровадження загальнообов’язкового страхування, в страховому фонді з’являться додаткові гроші.
Що необхідно для ОМС?
- Залучення додаткових коштів.
- Вирішити, як лікарні будуть співпрацювати з фондом страхування, на яких умовах вони будуть виконувати ці домовленості?
- Визначитися на підставі чого вони будуть отримувати гроші від фонду?
- Ввести договори, провести облік всієї медицини, яка є в Україні, шляхом розподілу того, що ми називаємо медичними послугами.
- Визначитися, скільки коштів держава може витратити на малозабезпечених, на пенсіонерів, на багатодітні сім’ї і заплатити за них страховку, якої не вистачає для покриття всіх необхідних витрат.
- Впровадити систему контролю якості медичної допомоги.
Чи будуть скорочення персоналу?
Лікарень у нас багато, хороших мало, а таких, як потрібно для комплексного надання допомоги в гострих станах, практично немає. Хіба що обласні лікарні до цієї категорії можуть бути віднесені.
Абсолютно не вистачає хоспісних ліжок, реабілітаційних. Як зізнається Костянтин Надутий, лікарень у нас приблизно в 2 рази більше, ніж необхідно, але ліжок всього на 20% більше, ніж в середньому по Європі:
Ці цифри часто перекручуть, стверджуючи, що більше половини ліжок не потрібні. При цьому ігнорується факт, що люди сьогодні не отримують стаціонарну допомогу тільки тому, що не можуть її оплатити. Реальний аналіз показує, що ми стоїмо на порозі кадрової катастрофи. Особливо це стосується первинної ланки, в державних установах не вистачає навіть анестезіологів та акушерів-гінекологів, не кажучи вже про педіатрів.
У нас вкрай деформован розподіл повноважень між лікарями та середніми медичними фахівцями. Лікарі виконують сестринську роботу, а медсестри часто працюють писарями при лікарях. З кадрами, як і з іншими ресурсами системи – немає порядку, використання нераціональне, надмірність уявна.
Як буде уживатися ОМС і ДМС?
ОМС має забезпечити універсальне охоплення населення необхідною медичною допомогою. В інших країнах залежно від фінансових можливостей покриваються ризики по більшому або меншому переліку захворювань людини. Не скрізь, наприклад, покривається стоматологія, імплантація – вкрай рідко. Складна кардіохірургія, деякі дуже дорогі і рідкісні онкологічні захворювання теж.
Таким чином, для добровільного медичного страхування поле завжди залишається. Досвід показує, що рівень фінансування з консолідованих суспільних фондів (бюджет, бюджет + ОМС або ОМС) повинен покривати потреби системи не менше ніж на 70% (краще 80-90).
Українці, які хочуть отримувати якісні медичні послуги, платять за них вже сьогодні. Основним споживачем ДМС залишається корпоративний клієнт.
Що дає ДМС?
Базові програми медичного добровільного страхування зазвичай представлені в трьох варіантах: Економ, Стандарт і Еліт.
Всі вони включають в себе надання невідкладної допомоги, консультування в поліклініці і стаціонарне лікування. Програми покриття медикаментів, стоматології в дешевих полісах можуть бути відсутніми.
Вартість річного поліса від 240 у.о. і коливається в залежності від класу клінік, в яких буде обслуговуватися застрахований. До базових програм можна додавати і інші опції покриття, такі як стоматологія, проф. огляд.
В деякі програми страхування для корпоративних клієнтів великі компанії з недавніх пір стали включати покриття критичних захворювань таких як: онкологія, серцево-судинні (в тому числі інфаркт, інсульт), захворювань, пов’язаних з необхідністю пересадки органів. Страхові суми за такими ризиками можуть становити 50-100 тис. грн по одному випадку.
Як складається ціна страховки?
Однозначної відповіді немає. В Україні поки ще немає чітких універсальних тарифів. Вартість поліса при добровільному медичному страхуванні залежить від багатьох чинників і розраховується індивідуально:
- Віку застрахованого (малюкам поліс дорожче);
- Загальної вартості покриття (платіж за страховку з покриттям 50 тис. грн і 250 тис. грн будуть відрізнятися);
- Переліку програм (тільки екстрена допомога дешевше, ніж поліс з програмою стоматології, вакцинації, оздоровлення);
- Дешевше буде поліс, де покривається відвідування клінік з більш низькою ціною на послуги, тоді як обслуговування в клініках ВІП-рівня навіть в рамках програми “Поліклініка” буде коштувати дорожче;
- Безпосередньо від страхової компанії.
Ціна поліса за класифікацією уточнюється безпосередньо у агента страхової компанії, з огляду на ваші вихідні дані та побажання.
Як заощадити на страховці?
- Зменшити загальну суму страхового ліміту (до 100 тис. грн);
- Підібрати клініки середньої цінової категорії;
- Ввести франшизу на опцію медикаменти і стоматологія (часткова оплата вартості ліків і послуг. Навіть франшиза в 20% знизить загальну вартість поліса);
- Погодитися на ліміти по деяких опцій (наприклад, стоматологічна допомога в рамках ліміту 500-1000 грн);
Поради лікаря
Експерт Юлія Володіна-Брікульска (лікар-координатор в медичному асистансі страхових компаній) вважає, що опція швидкої допомоги та стаціонару повинна бути обов’язковою , тому що саме це завжди трапляється раптово і тягне багато грошей.
- програма “Поліклініка” що співпрацює з клініками середнього рівня дуже зручна;
- програма медикаментів, навіть з невеликою франшизою також завжди стане в нагоді за рік користуванні страховкою;
- чи знадобиться стоматологічна допомога (стан зубів у момент страхування) питання спірне, іноді від цієї опції можна відмовитися;
- програма лікування онкологічних захворювань в багатьох страхових виділяється окремо. Вона безперечно бажана. Але це коштує занадто дорого.
Марина Лишак